Varikosel hakkında bilgiler
Erişkin erkeklerde kısırlığa sebep olabilen varikosel, adolesan yaştakilerde de karşılaştığımız bir durumdur. 10 yaş ve daha altında varikosel sıklığı % 1 civarında saptanırken, ergenlik yaşlarında varikosel görülme sıklığı % 11’dir. Varikosel prevalansı 13 yaş ve ilerisinde giderek artmaktadır ve bu yaşlarda varikosel çoğu zaman belirti vermez. Ergenlik döneminde varikosel çoğunlukla fizik muayene ile tesadüfen saptanırlar ya da aileler tarafından farkedilirler. Adolesan varikosel teşhisi erişkinlerdekine benzer şekilde muayene, ultrasonografi ve venografi ile yapılabilirken; günümüzde varikosel tanısında altın standart fizik muayenedir. Varikosel teşhisi için muayeneden başka radyolojik görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Testis hacimlerinin ölçülmesi, varikosel tedavisinin gerekliliği ve varikosel ameliyatı sonrası testis volümlerinin değerlendirilmesi için gereklidir. Varikosel saptananlarda testis volüm ölçümünde orkidometri yeterlidir. Bu dönemde saptanan varikosel için kabul gören mutlak tedavi şartı testiste 2 ml veya % 10’dan fazla volüm azalmasıdır. Ergenlik döneminde varikosel tedavisinin amacı doğurganlığı korumaktır. İdeal varikosel ameliyatı yöntemi testis faaliyetlerini optimal korumalı, varikosel ortadan kalkmalı ve komplikasyonlar görülmemelidir. Ergenlik çağındaki varikosel ameliyatı sonrası karşılaşılan en sık problem % 1 ile 32 oranları arasındaki postoperatif hidroseIdir. Çocuk ve adolesan varikosel ameliyatlarında nüks, arter hasarı ve hidrosel gibi komplikasyonları azaltmak için optik büyütme gereklidir. Varikosel ameliyatında mikroskop kullanımı komplikasyon oranlarını en alt ihtimale indirmektedir. Varikosel ameliyatı öncesi bir testisi küçük kalmış olanlarda varikosel ameliyatı ile normal testis volümüne kavuşurken, 14 yaştan büyüklerde varikosel ameliyatı sonrası testis kıvamı iyileşmekle birlikte hacimde yeterli düzelme sağlanamayabilir. Testis hacimlerinden ayrı olarak, adolesan olguların varikosel ameliyatı sonrası sperm testleri ve hormon değerlerinde belirgin düzelme sağlanabilmektedir. Varikosel ameliyatı uygulanacakların aileleri bu bulgular ışığında varikosel hakkında bilgilendirilmelidir. Varikosel saptananolgularda izlem: Varikosel saptanan çocuk ve ergenler her yıl fizik muayene ve volüm ölçümü ile takip edilmelidir. Muayenede saptanan varikosel derecesinde artma yoksa yıllık izlem ve varikosel derecesinde artış olanlar da 6 ayda bir takip uygundur. Varikosel olan ve testisleri normal olgularda ölçüm yıllık yapılırken; hacim kaybı olanlara varikosel ameliyatı önerilmelidir. Sperm testinde bozukluk saptananlarda varikosel ameliyatı önerilmelidir. Adolesan varikosel ameliyatı sonrası takip: Varikosel sebebiyle mikrocerrahi yöntemlerle tedavi uygulananlarda varikosel nüksü, hidrosel, testis kıvamı ve hacimlerinin izlenmesi için her yıl bir defa muayene yapılmalı ve ek olarak serum hormon (FSH ve testosteron) testleri ve sperm testi yapılmalıdır.
Varikosel tedavisi için yapılan bir ameliyatta amaç testisin 3 toplar damar sisteminden sorun yaratabilecek ikisinin tamamen kapatılması ve kirli kanın sadece üçüncü sistemden boşaltılmasını sağlamaktır. Bu esnada testis lenfatik kanalları ve atar damarı mutlaka korunmalıdır. Mikrocerrahi olmayan ameliyatlarda lenfatikler ve testis atardamarı göz ile görülemediğinden dolayı istenmeden bağlanabilmektedir. Ayrıca tamamen bağlanması gereken internal spermatik ven dallarından bir veya birkaçı kolaylıkla atlanabilmektedir. İşte bu nedenle mikrocerrahi uygulanmayan varikosel ameliyatlarında varikoselin devam etme ihtimali %40’a kadar çıkabilmektedir. Bu durumda ameliyatı başarısız kabul edip mikrocerrahi düzeltme ameliyatı uygulamaktayım. Bir diğer komplikasyon olan ve hidrosel adı verilen durumda ise testisin etrafındaki zarların arasında su toplanması sorunu %20 ye varan oranda görülebilir ve ek bir ameliyat gerektirebilir. En olumsuz komplikasyon olarak ise testis atardamarının bağlanması sonucu ameliyatların %5 kadarında organın kaybedilme ihtimali bulunmaktadır. Tüm bu sorunlar 5.000 ameliyatı geçen mikrocerrahi serimde karşılaşmadığım, başarılı mikrocerrahi uygulanması ile önlenebilecek komplikasyonlardır. Komplikasyonlar göz önüne alındığında varikosel ameliyatının mikrocerrahi teknik ile yapılması gerektiği çok açıktır. Mikrocerrahi varikosel ameliyatı basit bir ameliyat değildir, bu konuda özel eğitim almış tecrübeli ellerde uygulanması gereklidir. Bu konuda deneyimi olmayan ellerde mikrocerrahi ameliyat yapıldığı söylenen çok sayıda hastada bahsettiğim sorunların yaşanmış olduğunu tekrar düzeltici ameliyat yapılması gerektiğini son yıllarda artarak görüyorum.
Varikosel erkeklerde direk olarak cinsel fonksiyon bozukluğuna neden olmaz fakat ilerleyen yıllarda varikosel testisler üzerinde olumsuz etki göstererek erkeklik hormonu olan testosteronu azaltabilir. Varikosel sebebiyle azalan testosteron miktarları cinsel isteğin azalmasına ve cinsel etkinliğin yavaşlamasıyla sonuçlanabilir. Varikosel tüm erkeklerin %20’sinde ve kısırlık sorunu olanların % 40’ında mevcuttur. Varikosel sonucu sperm analizinde görülen değişiklikler; a- sayı azalması, b- hareketlilik azalması c- morfoloji (yapı) bozuklukları d- canlılık oranının düşmesi ve e- DNA Fragmentasyon Indeksi’nin (DFI) artmasıdır. DFI artışı (Sperm DNA’larında parçalanma oranının artışı) neticesinde spermin yumurtı dölleme kapasitesi belirgin olarak azalır ve dölleme fazı gerçekleşse dahi erken düşük ihtimali yükselir. Varikosel problemi olanlarda ağrı da diğer önemli sorunlardan biridir. Ayakta kalma süresinin artması ile ağrı görülmesi de artabilir, uzun süre ayakta durmayı gerektiren mesleklerde bu durum öne çıkar. Varikosel ağrısı uykudan uyandıracak kadar şiddetli değildir, daha ziyade kasık, testis ve bacağın iç kımında görülür. Varikosel sorunu olanların bazıları güçlü bir ağrıdan çok bir baskı hissi ve sıcaklık hissettiklerini de söylemektedir. Varikosel saptanan bir erkekte ilk uygulanması gereken tedavi adımı mikrocerrahi varikosel ameliyatıdır; bu çiftler varikosel ameliyatından önce ICSI (tüp bebek) gibi yardımlı üreme tekniklerine yönlendirilmemelidir çünkü varikosel mevcudiyeti bu pahalı yöntemlerde başarısızlık oranını arttırmaktadır. Önce varikoseli mikrocerrahi ameliyat ile ortadan kaldırılan bir çok erkek normal yol ile çocuk sahibi olabilmekte, eğer bu mümkün olmaz ise uygulanan ek tedavilerden çok daha hızlı ve başarılı sonuç alabilmektedir.
Varikosel ameliyatından sonra hastalar düzenli olarak izlenmelidir. Sperm testleri varikosel ameliyatı sonrası 1 yıl süreyle veya gebelik sağlanıncaya dek 3 ayda bir yapılmalıdır. Varikosel sorunu ortadan kaldırılmış fakat infertilitesi süren çiftlerde toplam hareketli sperm sayısına bağlı olarak intrauterin inseminasyon (IUI) veya in vitro fertilizasyon (IVF) / intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) gibi yardımlı üreme teknikleri kullanılmalıdır. Çiftler evliliklerinin bir döneminde yaklaşık %20 ihtimal ile kısırlık sorunu ile karşılaşmaktadırlar. Bu durumda sorun %20 ihtimal ile tamamen erkekte olup ayrıca %40 ihtimal ile de erkekte ve kadında aynı anda sorun olduğu saptanabilmektedir. Sonuç olarak çiftlerin kısırlık sorununda erkek faktörünün etkisi %60’a kadar çıkabilmektedir. Erkek kısırlığının sebepleri yapılacak sperm tetkiki ve muayene ile genellikle ortaya konulabilir; bazı durumlarda ise ileri tetkikler gereklidir. Kısırlık durumu siyah ve beyaz gibi tamamen net bir ayrıma sahip olmayıp genellikle gri tonlarda görülür; yani kişi büyük çoğunlukla tamamen kısır olmayıp çocuk sahibi olma ihtimali kısmen azalmış durumdadır. Bu durumda amaç kişiyi optimal hale getirerek tedaviler sonucu çiftin çocuk sahibi olmasını sağlamaktır. Erkeğin bir Ürolog-Androlog tarafından muayenesi yapılmadan ve uzman bir laboratuvarda gerçekleştirilen spermiyogramı değerlendirilmeden kadına yönelik kısırlık tedavisine başlanması çok sık görülen bir yanlıştır. Erkek kısırlığının altta yatan ve hayatı tehdit eden ağır bir hastalığın belirtisi olabileceği unutulmamalıdır.
Testisler anne karnındaki gelişim esnasında böbrekler ile aynı seviyede oluşur ve zamanla aşağıya doğru hareket ederler. Bu hareket sırasında kasık kanalından geçerek karnın dışına çıkarlar ve genellikle doğum öncesinde torbaya inerek yerleşirler. Bu göç esnasında testisler damarlarını da beraberlerinde taşırlar; bu nedenle sol testisin ana toplar damarı direk olarak sol böbreğin toplar damarına dökülür. Ayakta durduğumuzda dik bir kolon oluşturan bu toplar damarın etrafında bacaktaki damarlar gibi onları sıkıştırarak pompalayan kaslar da olmadığı için varisleşme sık görülür. Ven adı verilen toplar damarların içinde check-valf mekanizması oluşturan kapakçıklar ven çapındaki genişleme ile yetersiz kalır ve ters akışı engelleyemez. Bu durumda derin bir nefes alma, bir ağırlık kaldırma gibi karın içi basıncı arttıran hallerde kan testise doğru geri akarak testis çıkışındaki basıncı arttırarak testis içindeki kan akımını yavaşlatır ve fonksiyonlarını etkiler.
Varikosel tanısı el muayenesi ile konulmalıdır. El muayenemde saptamadığım, sadece doppler ultrason ile varikosel var denilen durumlarda ameliyat yapmıyorum; bu hastalarda ameliyat yarar sağlamamaktadır. Muayene ayakta ve soğuk olmayan bir ortamda gerçekleştirilir. Varisler göz ile görülebiliyor ise Grade 3 varikosel, el muayenesinde damarlar kıvrımlı saptanıyor veya ıkınma ile kıvrımlı hale geliyor ise Grade 2 varikosel, sadece ıkınma ile ve biraz geç de olsa damarın yukarıdan aşağıya dolduğu hissedilirse Grade 1 varikosel tanısı koyulur. Varikoselin derecesi ile yaptığı olumsuz etki her zaman paralellik göstermez. Varikosel etkilerini yıllar içinde arttırarak gösterir, ilk çocuk olsa bile ikinci çocuk olmayabilir. Varikosel ergenlik yaşlarında başlar, acil bir durum oluşturmaz, gerek var ise birkaç ay içinde ameliyatı önerilir.
Varikosel erkeklerde direk olarak sertleşme bozukluğuna neden olmaz fakat zaman içinde varikosel testisleri etkileyerek erkeklik hormonu olan testosteronu bir miktar azaltabilir. Varikosel nedeni ile azalan testosteron miktarları ile cinsel isteğin azalması ve cinsel performansın düşmesi de birlikte görülebilir. Tüm erkeklerin % 15-20’sinde ve kısırlık sorunu olanların % 40’ında varikosel mevcuttur. Varikosel sonucu sperm’de a- sayı, b- hareketlililk c- morfoloji (yapı) d- canlılık parametreleri bozulabilir; d- DNA Fragmentasyon Indeksi (DFI) artabilir. DFI artışı (Sperm DNA’larında parçalanma oranının artışı) sonucunda spermin yumurtayı dölleme kapasitesi azalır ve dölleme gerçekleşse bile erken düşük ihtimali artar. Ayrıca varikosel olanlarda ağrı olması ve zamanla erkeklik hormonu olan testosteronda da bir miktar azalma olması görülebilir.Bu nedenler ile varikosel saptanan bir erkekte ilk uygulanması gereken tedavi mikrocerrahi varikosel ameliyatıdır; bu çiftler varikosel ameliyatından önce ICSI (tüp bebek) gibi yardımlı üreme tekniklerine yönlendirilmemelidir.
Kullanılmış kirli kan testisten 3 yol vasıtası ile uzaklaşır.
Tüm varikosel ameliyatlarında amaç yukarıda anlatılanların gerçekleştirilmesi ve bu yapılırken testisin lenfatik kanallarının ve atar damarının korunmasıdır. Bununla birlikte mikrocerrahi kullanılmayan ameliyatlarda lenfatik kanallar ve testis atardamarı göz ile görülemediğinden dolayı istenmeden bağlanabilmekte b- İnternal spermatik ven dallarından bir veya birkaçı kolaylıkla atlanabilmektedir. Bu neden ile mikrocerrahi olmayan varikosel ameliyatlarında; varikosel tekrarlama ihtimali %40’a kadar çıkabilmektedir; bu durumda ameliyat başarısız olup mikrocerrahi düzeltme ameliyatı uygulanmaktadır hidrosel adı verilen testisin etrafında su toplanma durumu %20 ye varan oranda görülebilir ve ek bir ameliyat gerektirebilir testis atardamarının bağlanması sonucu ameliyatların %5 kadarında organın kaybedilme ihtimali vardır. Tüm bu komplikasyonlar göz önüne alındığında varikosel ameliyatının mikrocerrahi yapılması gerekmektedir. Mikrocerrahi varikosel ameliyatı basit bir ameliyat olmayıp özel eğitim almış tecrübeli ellerde uygulandığında; varikosel tekrarlama ihtimali %1’in altına düşmektedir hidrosel görülme oranı lenf kanalları korunduğundan %0 dır. atar damarlar görülerek korunduğundan bağlanma riski %0 dır.